Приказ Министерства здравоохранения и социального развития...

экспертизу (далее - гражданин): _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _____________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется

при наличии законного представителя): ___________________________________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства

указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Исключен

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

_______________________________________

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

_________________________________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы

по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в

отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _____

_________________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________

_________________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): _________________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,

звание): _______________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

_________________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

_________________________________________________________________________

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую

помощь, с________года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и

длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

_________________________________________________________________________

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном

направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями,

детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний,

Форма поиска