Действующий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
_________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном
направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями,
детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний,
приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных
навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков
опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту,
с отставанием, с опережением):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
┌────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────┬───────────┐
│ N │ Дата (число, │Дата (число, месяц,│ Число дней │ Диагноз │
│ │ месяц, год) │ год) окончания │(месяцев и дней)│ │
│ │начала временной │ временной │ временной │ │
│ │нетрудоспособнос-│нетрудоспособности │нетрудоспособно-│ │
│ │ ти │ │ сти │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────┴───────────┘
┌────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────┬───────────┐
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды
восстановительной терапии, реконструктивной хирургии,
санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки,
в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма,
которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично,
либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
