Действующий
16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный;
ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей
17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная
многодетная; неполная; неполная многодетная
18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число
иждивенцев: ______), иждивенец, член семьи
19. Количество членов семьи: _________, в том числе детей: ____________;
из числа членов семьи количество инвалидов: ________________, в том числе
детей-инвалидов: _________
20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в
коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома);
комната в общежитии; жилое помещение в учреждении социального
обслуживания; иное (указать) ____________________________________________
21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт,
мусоропровод, горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ),
центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество,
22.
Пункты 11 - 21 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть)
со слов гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу; со
слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость в
мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть): полная или частичная
утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать
свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью
24. Перечень предъявленных медицинских документов (амбулаторная карта,
выписки из стационаров, справки медицинских организаций, заключения
врачей-специалистов, другие медицинские документы), подтверждающих
нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм и
а) ______________________________________________________________________
б) ______________________________________________________________________
в) ______________________________________________________________________
г) ______________________________________________________________________
25. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности; уточнения формулировки
причины инвалидности, сроков инвалидности; разработки (коррекции)
индивидуальной программы реабилитации инвалида; для другого (вписать):
_________________________________________________________________________
Руководитель органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение, или
органа социальной защиты населения _______________ _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (расшифровка подписи)
