Действующий
наименование документа ____________________________ серия _______ N _____
кем выдан ______________________________ когда выдан ___________________.
11. Наименование и адрес места работы: __________________________________
_________________________________________________________________________
12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу:
_________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию,
продолжительность работы по указываемой профессии, специальности,
должности; если не работает, внести запись "не работает")
13. Наименование и адрес образовательного учреждения, образовательного
учреждения профессионального образования (указываемое подчеркнуть):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________
15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
_________________________________________________________________________
16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный;
ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей
17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная
многодетная; неполная; неполная многодетная
18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число
иждивенцев: ______), иждивенец, член семьи
19. Количество членов семьи: _________, в том числе детей: ____________;
из числа членов семьи количество инвалидов: ________________, в том числе
детей-инвалидов: _________
20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в
коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома);
комната в общежитии; жилое помещение в учреждении социального
обслуживания; иное (указать) ____________________________________________
21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт,
мусоропровод, горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ),
центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество,
22.
Пункты 11 - 21 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть)
со слов гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу; со
слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость в
мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть): полная или частичная
утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать
свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью
24. Перечень предъявленных медицинских документов (амбулаторная карта,
выписки из стационаров, справки медицинских организаций, заключения
врачей-специалистов, другие медицинские документы), подтверждающих
нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм и
а) ______________________________________________________________________
б) ______________________________________________________________________
