Действующий
пассажиров и других лиц, получивших телесные повреждения
при авиационном происшествии
с самолетом (вертолетом) _______________________________________________
(тип, опознавательный знак)
"__" ________________ ____ г. в районе
________________________________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рожд. | Номер авиабилета, где выдан, место, занимаемое на борту ВС | Откуда и куда следовал | Профессия, должность, место работы, адрес предприятия (организ.) | Адрес места жительства, гражданство | Врачебный диагноз. Степень телесного повреждения (серьезное, незначительное) * | Причина/ источник получения телесного повреждения | Какие приняты меры помощи (направлен в больницу, к месту жительства и т.д.) |
| | | | | | | | | |
административной подкомиссии ___________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия, дата)
______________________________
Схема
размещения пассажиров на воздушном судне
Приводится компоновочная схема воздушного судна, потерпевшего авиационное происшествие, с указанием места, занимаемого каждым пассажиром, с указанием номеров по спискам пассажиров, погибших и получивших телесные повреждения. Указываются последствия для каждого пассажира в соответствии со следующими условными обозначениями.
на документы, ценности и деньги,
обнаруженные на месте авиационного
______________________ ______________________
(место составления) (дата)
Комиссия в составе: ____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
________________________________________________________________________
и представитель МВД РФ _________________________________________________
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
составили настоящий акт на документы, ценности, деньги, обнаруженные на
месте происшествия с ___________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(тип воздушного судна, опознавательный знак)
____________________________
N п/п | Общее состояние упаковки | Принадлежность (фамилия, имя, отчество) | Наименование и состояние (разбиты, обгоревшие и т.п.) |
документов (серия, номер) | ценностей (штук) | денег (купюр), в т.ч. в иностр. валюте, достоинством |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
Подписи, инициалы, фамилии _____________________________________________
________________________________________________________________________
о состоянии и массе коммерческой загрузки
______________________ ______________________
(место составления) (дата)
________________________________________________________________________
