Действующий
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида
*,
выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной
ИПРА инвалида N ____ к протоколу проведения
медико-социальной экспертизы гражданина N ______ от "__" ________ 20__ г.
1. Дата разработки ИПРА инвалида: _______________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________
3. Дата рождения: день ___________ месяц ________ год ________
4. Возраст (число полных лет): ________
┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┐ │
5. Пол: │5.1. │ │ мужской 5.2. │ │ женский │
│ └─┘ └─┘ │
┌──────────────────────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐
│6.1. ┌─┐ гражданин │6.2. ┌─┐ гражданин │6.3. ┌─┐ лицо без │
│ │ │ Российской │ │ │ иностранного │ │ │ гражданства, │
│ └─┘ Федерации │ └─┘ государства, │ └─┘ находящееся на │
┌────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ │ находящийся на │ территории │
│ │ территории │ Российской │
│ │ Российской │ Федерации │
└────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┘
7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (указываемое
7.1. государство: _______________
7.2. почтовый индекс: _______________
7.3. субъект Российской Федерации: ___________
7.4. район: ________________
┌─┐ ┌─┐
7.5. населенный пункт (7.5.1. │ │ городское 7.5.2. │ │ сельское): _____
└─┘ поселение └─┘ поселение
7.6. улица: ____________________________
7.7. дом/корпус/строение: _________/______/____________
7.8. квартира: _____________
┌─┐
8. Лицо без определенного места жительства │ │
└─┘
9. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации ___________________
10. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
10.1. государство: _____________
10.2. почтовый индекс: ______________
10.3. субъект Российской Федерации: ________________
10.4. район: ___________________
10.5. населенный пункт: ________________
