* Форма акта медико-социальной экспертизы гражданина утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 апреля 2015 г. N 228н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 мая 2015 г., регистрационный N 37410).

** Пункт 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2012, N 37, ст. 5002; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 11 августа 2015 года, N 0001201508110019).

*** Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 апреля 2015 г. N 229н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 мая 2015 г., регистрационный N 37220).

_________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы)

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида*,

выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной

экспертизы

ИПРА инвалида N ____ к протоколу проведения

медико-социальной экспертизы гражданина N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Дата разработки ИПРА инвалида: _______________

Общие данные об инвалиде

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________

3. Дата рождения: день ___________ месяц ________ год ________

4. Возраст (число полных лет): ________

              ┌──────────────────────────────────────────────────┐
              │     ┌─┐                ┌─┐                       │
 5. Пол:       │5.1. │ │ мужской   5.2. │ │  женский              │
              │     └─┘                └─┘                       │

┌──────────────────────────────────────────────────┐

└──────────────────────────────────────────────────┘

6. Гражданство:

┌────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐
 │6.1. ┌─┐ гражданин  │6.2. ┌─┐ гражданин      │6.3. ┌─┐ лицо без        │
│     │ │ Российской │     │ │ иностранного   │     │ │ гражданства,    │
│     └─┘ Федерации  │     └─┘ государства,   │     └─┘ находящееся на  │

┌────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐

│ │ находящийся на │ территории │

│ │ территории │ Российской │

│ │ Российской │ Федерации │

│ │ Федерации │ │

└────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┘

7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (указываемое

подчеркнуть):

7.1. государство: _______________

7.2. почтовый индекс: _______________

7.3. субъект Российской Федерации: ___________

7.4. район: ________________

                              ┌─┐                    ┌─┐
 7.5. населенный пункт (7.5.1. │ │ городское   7.5.2. │ │ сельское): _____
                              └─┘ поселение          └─┘ поселение

┌─┐ ┌─┐

7.6. улица: ____________________________

7.7. дом/корпус/строение: _________/______/____________

7.8. квартира: _____________

                                           ┌─┐
 8. Лицо без определенного места жительства │ │
                                           └─┘

┌─┐

9. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации ___________________

10. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется):