Действующий
медико-социальной экспертизы гражданина N ______ от "__" ________ 20__ г.
1. Дата разработки ИПРА ребенка-инвалида: _______________
Общие данные о ребенке-инвалиде
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________
3. Дата рождения: день ___________ месяц ________ год ________
4. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число
полных месяцев): ____________________
┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┐ │
5. Пол: │5.1. │ │ мужской 5.2. │ │ женский │
│ └─┘ └─┘ │
┌──────────────────────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐
│6.1. ┌─┐ гражданин │6.2. ┌─┐ гражданин │6.3. ┌─┐ лицо без │
│ │ │ Российской │ │ │ иностранного │ │ │ гражданства, │
│ └─┘ Федерации │ └─┘ государства, │ └─┘ находящееся на │
┌────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ │ находящийся на │ территории │
│ │ территории │ Российской │
│ │ Российской │ Федерации │
└────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┘
7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела ребенка-инвалида, выехавшего
на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации)
(указываемое подчеркнуть):
7.1. государство: _______________
7.2. почтовый индекс: _______________
7.3. субъект Российской Федерации: ___________
7.4. район: ________________
┌─┐ ┌─┐
7.5. населенный (7.5.1.│ │ городское 7.5.2. │ │ сельское
пункт └─┘ поселение └─┘ поселение): _______
7.6. улица: ____________________________
7.7. дом/корпус/строение: _________/______/____________
7.8. квартира: _____________
┌─┐
8. Лицо без определенного места жительства │ │
└─┘
9. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение ребенка-инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
10. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
10.1. государство: _____________
10.2. почтовый индекс: ______________
10.3. субъект Российской Федерации: ________________
10.4. район: ___________________
10.5. населенный пункт: ________________
10.6. улица: ______________________
10.7. дом/корпус/строение: __________/_________/_________
10.8. квартира: ___________________
┌─┐
11. Лицо без постоянной регистрации │ │
└─┘
12. Контактная информация:
