Действующий
4. Особые отметки о реализации ИПРА инвалида
_________________________________________________________________________
(вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных
реабилитационных или абилитационных мероприятий)
Дата вынесения заключения: "__" __________ 20__ г.
(главного бюро, Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы
(уполномоченный заместитель
руководителя главного бюро
(Федерального бюро) ________________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Приложение N 3
к приказу Министерства труда и социальной защиты РФ
от 31 июля 2015 г. N 528н
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
*,
выдаваемая государственными федеральными учреждениями медико-социальной
ИПРА ребенка-инвалида N ____ к протоколу проведения
медико-социальной экспертизы гражданина N ______ от "__" ________ 20__ г.
1. Дата разработки ИПРА ребенка-инвалида: _______________
Общие данные о ребенке-инвалиде
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________
3. Дата рождения: день ___________ месяц ________ год ________
4. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число
полных месяцев): ____________________
┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┐ │
5. Пол: │5.1. │ │ мужской 5.2. │ │ женский │
│ └─┘ └─┘ │
┌──────────────────────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐
│6.1. ┌─┐ гражданин │6.2. ┌─┐ гражданин │6.3. ┌─┐ лицо без │
│ │ │ Российской │ │ │ иностранного │ │ │ гражданства, │
│ └─┘ Федерации │ └─┘ государства, │ └─┘ находящееся на │
┌────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ │ находящийся на │ территории │
│ │ территории │ Российской │
│ │ Российской │ Федерации │
└────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┘
7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела ребенка-инвалида, выехавшего
на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации)
(указываемое подчеркнуть):
7.1. государство: _______________
7.2. почтовый индекс: _______________
7.3. субъект Российской Федерации: ___________
7.4. район: ________________
┌─┐ ┌─┐
7.5. населенный (7.5.1.│ │ городское 7.5.2. │ │ сельское
пункт └─┘ поселение └─┘ поселение): _______
