Действующий
7.4. район: ________________
┌─┐ ┌─┐
7.5. населенный (7.5.1.│ │ городское 7.5.2. │ │ сельское
пункт └─┘ поселение └─┘ поселение): _______
7.6. улица: ____________________________
7.7. дом/корпус/строение: _________/______/____________
7.8. квартира: _____________
┌─┐
8. Лицо без определенного места жительства │ │
└─┘
9. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение ребенка-инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
10. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
10.1. государство: _____________
10.2. почтовый индекс: ______________
10.3. субъект Российской Федерации: ________________
10.4. район: ___________________
10.5. населенный пункт: ________________
10.6. улица: ______________________
10.7. дом/корпус/строение: __________/_________/_________
10.8. квартира: ___________________
┌─┐
11. Лицо без постоянной регистрации │ │
└─┘
12. Контактная информация:
12.1. контактные телефоны: _______________ ________________ _____________
12.2. адрес электронной почты: _____________________
13. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________
14. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование
___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________
когда выдан _____________________________________________________________
15. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть):
_________________________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)
15.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):
___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________
когда выдан _____________________________________________________________
15.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):
___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________
когда выдан _____________________________________________________________
16. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных
┌────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ Перечень ограничений основных категорий │ Степень ограничения │
│ жизнедеятельности │ (1, 2, 3) │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к самообслуживанию: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к передвижению: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к ориентации: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к общению: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к обучению: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к трудовой деятельности: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к контролю за своим поведением: │ │
└────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
17. ИПРА ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное
_________________________________________________________________________
