Действующий
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
10. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
10.1. государство: _____________
10.2. почтовый индекс: ______________
10.3. субъект Российской Федерации: ________________
10.4. район: ___________________
10.5. населенный пункт: ________________
10.6. улица: ______________________
10.7. дом/корпус/строение: __________/_________/_________
10.8. квартира: ___________________
┌─┐
11. Лицо без постоянной регистрации │ │
└─┘
12. Контактная информация:
12.1. контактные телефоны: _______________ ________________ _____________
12.2. адрес электронной почты: _____________________
13. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________
14. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование
___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________
когда выдан _____________________________________________________________
15. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть):
_________________________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)
15.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):
___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________
когда выдан _____________________________________________________________
15.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):
___________ серия ______ N ________ кем выдан ___________________________
когда выдан _____________________________________________________________
16. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных
┌────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ Перечень ограничений основных категорий │ Степень ограничения │
│ жизнедеятельности │ (1, 2, 3) │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к самообслуживанию: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к передвижению: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к ориентации: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к общению: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к обучению: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к трудовой деятельности: │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│способности к контролю за своим поведением: │ │
└────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
17. ИПРА ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное
_________________________________________________________________________
(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем
месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который
назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись
18. Дата выдачи ИПРА ребенка-инвалида "__" ___________ 20__ г.
──────────────────────────────
* Далее - ИПРА ребенка-инвалида.
Мероприятия медицинской реабилитации или абилитации
┌─────────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│ Заключение о нуждаемости │ Срок исполнения │ Исполнитель │
│(ненуждаемости) в проведении │ заключения о │ заключения о │
│ мероприятий медицинской │ нуждаемости в │ нуждаемости в │
│ реабилитации или абилитации │ проведении │ проведении │
│ │ мероприятий │ мероприятий │
│ │ медицинской │ медицинской │
│ │ реабилитации или │ реабилитации или │
│ │ абилитации │ абилитации │
├─────────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┤
│ Медицинская реабилитация │
├─────────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ Нуждается │ │ │
│└─┘ │ │ │
┌─────────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
