│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                           ┌──┐                         ┌──┐               ┌──┐   │
 │ 9. Смерть наступила: на месте происшествия│1 │, в машине скорой помощи │2 │, в стационаре │3 │,  │
│                                           └──┘                         └──┘               └──┘   │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│         ┌──┐                 ┌──┐                                                                │
│    дома │4 │, в другом месте │5 │.                                                               │
│         └──┘                 └──┘                                                                │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                                                     ┌──┐         │
 │ 10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель)│1 │,        │
│                                                                                     └──┘         │

│ ┌──┐ │

│                                   ┌──┐                                   ┌──┐                    │
│    недоношенный (менее 37 недель) │2 │, переношенный (42 недель и более) │3 │.                   │
│                                   └──┘                                   └──┘                    │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ 11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: │

│                                                   ┌──┐                                           │
 │     масса тела ребенка при рождении _______ грамм │1 │, каким по счету был ребенок у матери      │
│                                                   └──┘                                           │

│ ┌──┐ │

│                                                      ┌──┐                             ┌──┐       │
 │     (считая умерших и не считая мертворожденных) ____│2 │, дата рождения матери _____ │3 │,      │
│                                                      └──┘                             └──┘       │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                      ┌──┐                            ┌──┐                ┌──┐    │
 │     возраст матери (полных лет) ____ │4 │, фамилия матери __________ │5 │, имя _________ │6 │,   │
│                                      └──┘                            └──┘                └──┘    │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│                               ┌──┐                                                               │
│     отчество ________________ │7 │                                                               │
│                               └──┘                                                               │

│ ┌──┐ │

│                                                                  ┌──┐                            │
 │ 12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке   │1 │, не состоял(а) в           │
│                                                                  └──┘                            │

│ ┌──┐ │

│                               ┌──┐             ┌──┐                                              │
│      зарегистрированном браке │2 │, неизвестно │3 │.                                             │
│                               └──┘             └──┘                                              │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                            ┌──┐                  ┌──┐          ┌──┐              │
 │ 13.* Образование: профессиональное: высшее │1 │, неполное высшее │2 │, среднее │3 │,             │
│                                            └──┘                  └──┘          └──┘              │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│                ┌──┐                          ┌──┐           ┌──┐            ┌──┐                 │
 │      начальное │4 │; общее: среднее (полное) │5 │, основное │6 │, начальное │7 │; не имеет       │
│                └──┘                          └──┘           └──┘            └──┘                 │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│                             ┌──┐             ┌──┐                                                │
│      начального образования │8 │; неизвестно │9 │.                                               │
│                             └──┘             └──┘                                                │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│ 14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня │

│                   ┌──┐                     ┌──┐                            ┌──┐                  │
│      квалификации │1 │, прочие специалисты │2 │, квалифицированные рабочие │3 │,                 │
│                   └──┘                     └──┘                            └──┘                  │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                  ┌──┐                            ┌──┐                            │
│      неквалифицированные рабочие │4 │, занятые на военной службе │5 │;                           │
│                                  └──┘                            └──┘                            │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                  ┌──┐                      ┌──┐                  │
 │      не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры  │6 │, студенты и учащиеся │7 │, работавшие в    │
│                                                  └──┘                      └──┘                  │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                 ┌──┐              ┌──┐         ┌──┐                              │
│      личном подсобном хозяйстве │8 │, безработные │9 │, прочие │10│.                             │
│                                 └──┘              └──┘         └──┘                              │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                     ┌──┐                                                    ┌──┐ │
 │ 15. Смерть произошла, от заболевания│1 │; несчастного случая: не связанного с производством │2 │,│
│                                     └──┘                                                    └──┘ │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                ┌──┐           ┌──┐               ┌──┐                            │
│     связанного с производством │3 │; убийства │4 │; самоубийства │5 │; в ходе действий:          │
│                                └──┘           └──┘               └──┘                            │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│             ┌──┐                   ┌──┐                           ┌──┐                           │
│     военных │6 │, террористических │7 │; род смерти не установлен │8 │.                          │
│             └──┘                   └──┘                           └──┘                           │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

_____________________________

* В случае сметри детей, возраст которых указан в пунктах 10-11, пункты 12 - 14 заполняются в отношении матерей.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                   Оборотная сторона              │
│                                                                                                  │
 │ 10. Причины смерти:                                 │Приблизительный│                            │
│                                                     │период времени │                            │
│                                                     │между началом  │Код по МКБ-10               │
│                                                     │патологического│                            │
│                                                     │процесса и     │                            │
│                                                     │смертью        │                            │
│                                                     │               │┌──┬──┬──┐ ┌──┐             │
│I. а)________________________________________________│______________ ││  │  │  │ │  │             │
│       (болезнь или состояние, непосредственно       │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ приведшее к смерти) │ │ │