Действующий
(ненужное зачеркнуть) наименование населенного пункта, района, области
где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв;
проживал(а) в ___________________________________________________________
наименование населенного пункта, района, области
в период с ______________________________19___г. по______________19___г.,
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча, и получил(а) накопленную эффективную дозу облучения
свыше 7 сЗв (бэр), не более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное
Данные сведения внесены на основании_____________________________________
указать наименование документов,
_________________________________________________________________________
их номера и дату выдачи, наименование организаций, выдавших документы
"__"_________200_г. ____________________________________________
дата оформления Справки подпись, инициалы, фамилия должностного лица
Приложение N 2
к
пункту 4 Положения,
утвержденного приказом МЧС РФ
от 24 апреля 2000 г. N 229
Выдана гражданину(ке)_______________________________________________
фамилия, имя, отчество, год рождения
проживающему(ей) в населенном пункте ____________________________________
наименование населенного пункта,
_________________________________________________________________________
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных
в период с_____________19___г. по_____________19___г. в том, что он (она)
получил(а) накопленную эффективную дозу облучения _______________________
_______________________________________________________________сЗв (бэр).
величину накопленной дозы указать цифрами и прописью
Сведения внесены на основании источников, указанных в
Положении о
порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
Главный государственный санитарный
врач Челябинской (Курганской) области ___________________________
подпись, инициалы, фамилия
"__"_____________ 200__г.
дата оформления справки М.П.
Приложение N 3
к
пункту 4 Положения,
утвержденного приказом МЧС России
от 24 апреля 2000 г. N 229
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________,
даю согласие в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также
без использования средств автоматизации, обработку и использование моих
