Действующий
проживающему(ей) в населенном пункте ____________________________________
наименование населенного пункта,
_________________________________________________________________________
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных
в период с_____________19___г. по_____________19___г. в том, что он (она)
получил(а) накопленную эффективную дозу облучения _______________________
_______________________________________________________________сЗв (бэр).
величину накопленной дозы указать цифрами и прописью
Сведения внесены на основании источников, указанных в
Положении о
порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
Главный государственный санитарный
врач Челябинской (Курганской) области ___________________________
подпись, инициалы, фамилия
"__"_____________ 200__г.
дата оформления справки М.П.
Приложение N 3
к
пункту 4 Положения,
утвержденного приказом МЧС России
от 24 апреля 2000 г. N 229
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________,
даю согласие в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также
без использования средств автоматизации, обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
1. Дата рождения: __________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность:_______________________________
(наименование, серия и номер
_________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:______________________________
_________________________________________________________________________
4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии):_________________
_________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи
удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие
аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча:_______________________________________
