│ │ удостоверение) │

│ │ __________________________________ │

│м.п. Дата выдачи "__"_____200_г.│ (подпись руководителя, ФИО │

│ │ М.П.│

└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│           Удостоверение           │      Предъявитель    удостоверения│
│          Серия У N 00000          │имеет    право    на    льготы    и│
│Выдано гражданину(ке)              │компенсации,   предусмотренные  для│
│                                   │категорий   граждан,   указанных  в│
├─────┐ ___________________________ │пункте ____________________  статьи│
│Место│         (фамилия)           │13  Закона  Российской Федерации "О│
│для  │ ___________________________ │социальной      защите     граждан,│
│фото │         (имя)               │подвергшихся  воздействию  радиации│
├─────┘                             │вследствие       катастрофы      на│

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│м.п. │Чернобыльской АЭС" │

│ ___________________________ │ │

│ (отчество) │ Удостоверение бессрочное и │

│___________________________________│ действует на всей территории │

│(эвакуированному(ой), │ Российской Федерации │

│переселенному(ой) выехавшему(ей)│ │

│добровольно - нужное записать) │Дата выдачи"__"________200_ г. │

│из населенного пункта_____________ │___________________________________│

│в 19__ г., подвергнувшегося│ наименование органа, выдавшего │

│загрязнению вследствие аварии в│ удостоверение │

│1957 г. на производственном│ │

│объединении "Маяк", сбросов│___________________________________│

│радиоактивных отходов в реку Теча. │подпись, руководителя, ФИО │

│ │ М.П.│

└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│          Удостоверение           │      Предъявитель     удостоверения│
│         Серия Н N 00000          │имеет право на льготы и компенсации,│
│      Выдано гражданину(ке)       │установленные статьей__ Федерального│
│                                  │закона  "О социальной защите граждан│
│          Фамилия ________________│Российской  Федерации,  подвергшихся│
├─────┐                            │воздействию   радиации    вследствие│
│Место│                            │аварии     в    1957     году     на│
│для  │    Имя ___________________ │производственном объединении  "Маяк"│
│фото │                            │и  сбросов  радиоактивных отходов  в│
├─────┘                            │реку Теча"                          │

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ Отчество ______________ │ │

│м.п. │ Удостоверение бессрочное │

│проживавшему(ей) в 19 - 19 годах в│ и действует на всей территории │

│__________________________________│ Российской Федерации │

│ наименование населенного пункта, │____________________________________│

│ района, области │ наименование органа субъекта │

│подвергшемся радиоактивному│ Российской Федерации, │

│загрязнению вследствие сбросов│____________________________________│

│радиоактивных отходов в реку Теча,│ выдавшего удостоверение │

│и получившему(ей) накопленную│____________________________________│

│эффективную дозу облучения свыше │ подпись, инициалы, фамилия │

│7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв│ руководителя │

│(бэр), свыше 35 сЗв (бэр)│ │

│(ненужное зачеркнуть) │Дата выдачи "__"_______200__г. М.П.│

└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

──────────────────────────────

* До введения настоящей формы может быть использовано удостоверение образца 1993 года (приложение 5) с внесением дополнительной записи черными чернилами: на левой стороне в нижней части ставится запись "накопленная эффективная доза свыше 7 с3в" или "накопленная эффективная доза свыше 35 сЗв"; на правой стороне удостоверения вписывается название Федерального закона "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", указанное в удостоверении название закона зачеркивается черными чернилами знаком "Z".

Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Регистрационные

реквизиты

Справка

Серия__ N _____