│ │ М.П.│

└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│          Удостоверение           │      Предъявитель     удостоверения│
│         Серия Н N 00000          │имеет право на льготы и компенсации,│
│      Выдано гражданину(ке)       │установленные статьей__ Федерального│
│                                  │закона  "О социальной защите граждан│
│          Фамилия ________________│Российской  Федерации,  подвергшихся│
├─────┐                            │воздействию   радиации    вследствие│
│Место│                            │аварии     в    1957     году     на│
│для  │    Имя ___________________ │производственном объединении  "Маяк"│
│фото │                            │и  сбросов  радиоактивных отходов  в│
├─────┘                            │реку Теча"                          │

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ Отчество ______________ │ │

│м.п. │ Удостоверение бессрочное │

│проживавшему(ей) в 19 - 19 годах в│ и действует на всей территории │

│__________________________________│ Российской Федерации │

│ наименование населенного пункта, │____________________________________│

│ района, области │ наименование органа субъекта │

│подвергшемся радиоактивному│ Российской Федерации, │

│загрязнению вследствие сбросов│____________________________________│

│радиоактивных отходов в реку Теча,│ выдавшего удостоверение │

│и получившему(ей) накопленную│____________________________________│

│эффективную дозу облучения свыше │ подпись, инициалы, фамилия │

│7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв│ руководителя │

│(бэр), свыше 35 сЗв (бэр)│ │

│(ненужное зачеркнуть) │Дата выдачи "__"_______200__г. М.П.│

└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

──────────────────────────────

* До введения настоящей формы может быть использовано удостоверение образца 1993 года (приложение 5) с внесением дополнительной записи черными чернилами: на левой стороне в нижней части ставится запись "накопленная эффективная доза свыше 7 с3в" или "накопленная эффективная доза свыше 35 сЗв"; на правой стороне удостоверения вписывается название Федерального закона "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", указанное в удостоверении название закона зачеркивается черными чернилами знаком "Z".

Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Регистрационные

реквизиты

Справка

Серия__ N _____

Выдана гражданину(ке) ______________________________________________

фамилия, имя, отчество

дата, год рождения ______________________________________________________

в том, что он (она) является потомком первого (второго) поколения,

граждан, указанных в статье 1 Федерального закона "О социальной защите

граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" и страдает заболеванием

вследствие воздействия радиации на родителей.

Справка выдана на основании решения межведомственного экспертного

совета от "__" __________ 200_ N ______

Предъявитель справки _______________________________________________

фамилия, имя, отчество

имеет право на льготы и компенсации, предусмотренные частями 1 и 2 статьи

25 Федерального закона "О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

"__"____________ 200__г. ____________________________________________

дата выдачи справки подпись, инициалы, фамилия должностного лица

М.П.