(наименование органа, назначающего государственную пенсию)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, или при назначении мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации и в орган, назначающий государственную пенсию, выплачивающий мне государственную пенсию и ежемесячную доплату к ней.

"__" ______________________________________ ______ г. ___________________

(подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано: _________________________ _____ г.

Место для печати кадровой службы

федерального государственного

органа (при установлении доплаты

к государственной пенсии) ______________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность

работника кадровой службы, уполномоченного

регистрировать заявления)

___________________________________________________

(наименование федерального государственного органа)

Решение
об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 15 июня 1999 г. N 755 "О внесении изменений и дополнений в Указ Президента Российской Федерации от 16 августа 1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях лиц, замещающих государственные должности Российской Федерации и должности федеральных государственных служащих"

"__" ____________ _____ года N ___

Установить с "__" _______ _____ года ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему государственную должность____________________________________

(наименование должности)

в_______________________________________________________________________,

(наименование федерального государственного органа)

исходя из:

1) периодов замещения государственных должностей Российской

Федерации (отдельных должностей федеральной службы) ________ лет;

2) стажа государственной службы ___________ лет, ежемесячную

доплату, составляющую суммарно с учетом государственной пенсии

_________________________________________________________________________

(вид государственной пенсии)

____ процентов среднемесячного денежного содержания (денежного вознаграждения).

К настоящему решению прилагаются следующие документы:

1) заявление установленного образца;

2) справка о размере среднемесячного денежного содержания (денежного вознаграждения);

3) справка о периодах государственной службы (работы), учитываемых при исчислении стажа государственной службы, дающего право на ежемесячную доплату к государственной пенсии;

4) копия трудовой книжки, а также иные документы (копии), подтверждающие стаж государственной службы (работы);

5) справка органа, назначающего государственную пенсию, о назначенной (досрочно оформленной) государственной пенсии:

________________________________________________________________________.

(вид пенсии)

Руководитель федерального

государственного органа _______________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

Место для печати

О принятом решении заявителю в письменной форме сообщено (дата, номер извещения).

Подпись работника

кадровой службы

Справка
о размере среднемесячного денежного содержания (денежного вознаграждения) лица, замещавшего должность федеральной службы, для установления ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Денежное содержание (денежное вознаграждение)