Действующий
┌─┐
16. Лицо без постоянной регистрации │ │
└─┘
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны:_________ _________________ __________________
17.2. адрес электронной почты:___________________________________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:______________________
19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего
медико-социальную экспертизу:
наименование документа_________________ серия_____________N______________
кем выдан_______________ дата выдачи "_______"_______________ _________г.
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя гражданина, проходящего медико-социальную
экспертизу:______________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного)
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
наименование документа_____________________серия_____________N__________
кем выдан__________________дата выдачи "_______"___________ _____г.
20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
наименование документа__________________________серия________N___________
кем выдан___________________дата выдачи "______"_________________ _____г.
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а
также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской
АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате
ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период
прохождения военной службы
*(3):
_________________________________________________________________________
21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с
наименование документа______________серия_________N______________________
кем выдан______________________дата выдачи "_____"_____________ _______г.
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:
наименование документа__________________серия ______________N____________
кем выдан_________________дата выдачи "_____"______________ _____г.
Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы
22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:
┌──────────────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│22.1. │ │ по │22.2. │ │ по │22.3. │ │ по │22.4. │ │ по │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌──────────────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────────────┐
│направлению │направлению │направлению │самостоятельному │
│медицинской │органа социальной│органа, │обращению │
│организации │защиты населения │осуществляющего │гражданина (его │
│ │ │пенсионное │законного │
│ │ │обеспечение │(уполномоченного)│
├──────────────────┴─────┬───────────┴────────────┬───┴─────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│22.5. │ │ по направлению│22.6. │ │ по направлению│22.7. │ │ по │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
