Действующий
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
_________________________________________________________________________
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство:__________________________
15.2. индекс:___________________________
15.3. субъект Российской Федерации:___________________________________
15.4. район:_______________________________
15.5. населенный пункт:________________________________________
15.6. улица:______________________________________________
15.7. дом/корпус/строение:__________________/_______________/__________
15.8. квартира:____________
┌─┐
16. Лицо без постоянной регистрации │ │
└─┘
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны:_________ _________________ __________________
17.2. адрес электронной почты:___________________________________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:______________________
19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего
медико-социальную экспертизу:
наименование документа_________________ серия_____________N______________
кем выдан_______________ дата выдачи "_______"_______________ _________г.
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя гражданина, проходящего медико-социальную
экспертизу:______________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного)
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
наименование документа_____________________серия_____________N__________
кем выдан__________________дата выдачи "_______"___________ _____г.
20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
наименование документа__________________________серия________N___________
кем выдан___________________дата выдачи "______"_________________ _____г.
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а
также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской
АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате
ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период
прохождения военной службы
*(3):
_________________________________________________________________________
21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с
наименование документа______________серия_________N______________________
кем выдан______________________дата выдачи "_____"_____________ _______г.
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:
наименование документа__________________серия ______________N____________
