Действующий
│военнообязанный │призывного возраста │
└───────────────────┴──────────────────────┘
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое
12.1. государство:_____________________________
12.2. индекс:________________________________
12.3. субъект Российской Федерации:________________________
12.4. район:________________________________
┌─┐
12.5. населенный пункт (12.5.1. │ │ городское поселение,
└─┘
┌─┐
12.5.2. │ │ сельское поселение): _______________________
└─┘
12.6. улица:________________________________________________
12.7. дом/корпус/строение:___________/______________/___________________
12.8. квартира:______________________
┌─┐
13. Лицо без определенного места жительства │ │
└─┘
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
_________________________________________________________________________
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство:__________________________
15.2. индекс:___________________________
15.3. субъект Российской Федерации:___________________________________
15.4. район:_______________________________
15.5. населенный пункт:________________________________________
15.6. улица:______________________________________________
15.7. дом/корпус/строение:__________________/_______________/__________
15.8. квартира:____________
┌─┐
16. Лицо без постоянной регистрации │ │
└─┘
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны:_________ _________________ __________________
17.2. адрес электронной почты:___________________________________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:______________________
19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего
медико-социальную экспертизу:
наименование документа_________________ серия_____________N______________
кем выдан_______________ дата выдачи "_______"_______________ _________г.
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя гражданина, проходящего медико-социальную
экспертизу:______________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного)
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
