Действующий
Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________
6. Дата рождения: день________ месяц___________год_____________
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):
день____________месяц___________год_________
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число
полных месяцев): ________________
┌─────────────────────┬─────────────────────┐
9. Пол: │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│9.1. │ │ мужской │9.2. │ │ женский │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌─────────────────────┬─────────────────────┐
└─────────────────────┴─────────────────────┘
┌─────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│10.1. │ │ гражданин │10.2. │ │ гражданин │10.3. │ │ лицо без │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌─────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│Российской Федерации │иностранного │гражданства, │
│ │государства, находящийся│находящееся на │
│ │на территории Российской│территории Российской │
│ │Федерации │Федерации │
└─────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────┘
11. Отношение к воинской обязанности
*(2):
┌───────────────────┬──────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│11.1. │ │ │11.2. │ │ лицо │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌───────────────────┬──────────────────────┐
│военнообязанный │призывного возраста │
└───────────────────┴──────────────────────┘
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое
12.1. государство:_____________________________
12.2. индекс:________________________________
12.3. субъект Российской Федерации:________________________
12.4. район:________________________________
┌─┐
12.5. населенный пункт (12.5.1. │ │ городское поселение,
└─┘
┌─┐
12.5.2. │ │ сельское поселение): _______________________
└─┘
12.6. улица:________________________________________________
12.7. дом/корпус/строение:___________/______________/___________________
12.8. квартира:______________________
┌─┐
13. Лицо без определенного места жительства │ │
└─┘
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
_________________________________________________________________________
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство:__________________________
15.2. индекс:___________________________
15.3. субъект Российской Федерации:___________________________________
