Действующий
│радиационных │ранение), │ранения, │установленные в │
│воздействий │полученное при │контузии или │соответствии с │
│ │обязанностей │связанных с │действовавшим на │
│ │военной службы │боевыми │момент установления│
│ │(служебных │действиями в │инвалидности │
│ │обязанностей), │период Великой │(указать): │
│ │связано с │Отечественной │___________________│
│ │непосредственным │войны 1941-1945│___________________│
└─────────────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────────────┘
26.3. дата, до которой установлена инвалидность:__________________________
26.4. период, на который установлена инвалидность:
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│26.4.1. │ │ один │26.4.2. │ │ два │26.4.3.│ │ три │26.4.4. │ │ 4 и │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│год │года │года │более лет │
└─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в
процентах)____________установлена на срок__________
26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности: __________________
26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах),
установленные по повторным несчастным случаям на производстве и
профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены
(указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в
процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному
случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до
которых они установлены):________________________________________________
_________________________________________________________________________
Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные
┌──────────────┬──────────────────┬────────────────┬────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│27.1. │ │ │27.2. │ │ семейный│27.3. │ │ │27.4. │ │ ребенок, │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌──────────────┬──────────────────┬────────────────┬────────────────────┐
│одинокий │ │ребенок-сирота │оставшийся без │
│ │ │ │попечения родителей │
└──────────────┴──────────────────┴────────────────┴────────────────────┘
28. Характеристика семьи:
┌──────────────┬──────────────────┬────────────────┬────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│28.1. │ │ │28.2. │ │ полная │28.3. │ │ │28.4. │ │ неполная │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
┌──────────────┬──────────────────┬────────────────┬────────────────────┐
│полная │многодетная │неполная │многодетная │
└──────────────┴──────────────────┴────────────────┴────────────────────┘
28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в
┌────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│28.5.1. │ │ кормилец │28.5.2. │ │ иждивенец │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
28.6. число членов семьи:____________, в том числе детей в возрасте до 18
