Действующий
│ │(служебных │ │(служебных │
│ │обязанностей), │ │обязанностей), │
│ │связано с │ │связано с аварией│
│ │катастрофой на │ │на ПО "Маяк" │
│ │Чернобыльской АЭС│ │ │
├────────────────┴────┬────────────┴───────────┬──────┴─────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│62.13. │ │заболевание│62.14. │ │ заболевание │62.15. │ │ инвалидность │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│связано с │(травма, увечье, │с │
│последствиями │контузия, ранение), │детства │
│радиационных │полученное при │вследствие ранения, │
│воздействий │исполнении обязанностей │контузии или увечья, │
│ │военной службы │связанных с боевыми │
│ │(служебных │действиями в период │
│ │обязанностей), связано с│Великой Отечественной │
│ │непосредственным │войны 1941-1945 годов │
│ │участием в действиях │ │
│ │подразделений особого │ │
└─────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────┘
63. Дополнительная запись к причине инвалидности:
┌─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│63.1. │ │ по зрению │63.2. │ │ вследствие поствакцинального │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
└─────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
64. Инвалидность установлена на срок до "_____"__________________________
65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:_____________
66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с
_________ по______________признана уважительной (неуважительной) (нужное
67. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с
________ по ___________ установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)
68. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
_________________________________________________________________________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________:
(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза первого профессионального заболевания)
68.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
определена на срок: __________
68.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: __________
68.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за
период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с
_________________________________________________________________________
установлена с__________________по__________________
69. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
