Действующий
┌─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
└─────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
64. Инвалидность установлена на срок до "_____"__________________________
65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:_____________
66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с
_________ по______________признана уважительной (неуважительной) (нужное
67. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с
________ по ___________ установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)
68. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
_________________________________________________________________________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________:
(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза первого профессионального заболевания)
68.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
определена на срок: __________
68.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: __________
68.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за
период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с
_________________________________________________________________________
установлена с__________________по__________________
69. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркнуть)_______________________________________:
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза повторного профессионального заболевания)
69.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
определена на срок: ___________
69.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
69.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за
период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с
_________________________________________________________________________
установлена с____________________ по____________________
70. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________:
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза повторного профессионального заболевания)
70.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
определена на срок:________________
70.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
