Действующий
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркнуть)_______________________________________:
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза повторного профессионального заболевания)
69.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
определена на срок: ___________
69.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
69.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за
период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с
_________________________________________________________________________
установлена с____________________ по____________________
70. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________:
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза повторного профессионального заболевания)
70.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
определена на срок:________________
70.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________
70.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за
период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы,
пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с
_________________________________________________________________________
установлена с____________________по__________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
71. Установлена стойкая утрата трудоспособности
*(13):
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│71.1. │ │ да │71.3.│ │ нет │
│ └─┘ │ └─┘ │
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
├─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│71.2. _____ пункт перечня увечий и иных повреждений │ │
│здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел │ │
│Российской Федерации устанавливается стойкая утрата │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘
72. Установлена стойкая утрата трудоспособности
*(14):
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│72.1. │ │ да │72.3. │ │ нет│
│ └─┘ │ └─┘ │
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
├─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│72.2. ______ пункт перечня увечий и иных повреждений │ │
│здоровья, при которых сотруднику учреждений и органов │ │
│уголовно-исполнительной системы, федеральной │ │
