┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Номер Акта о выявлении нового объекта обложения торговым сбором │ │ │ │ │ │ │ Дата акта│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                                                                     ┌─┐
Акт о выявлении нового объекта обложения торговым сбором отменен(4)  │ │
                                                                     └─┘

┌─┐

       ┌─┐
На     │ │  страницах
       └─┘

┌─┐

───────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных в │ Заполняется работником налогового органа

настоящей информации, подтверждаю │ Сведения о представлении информации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │                                                    ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │        Настоящая информация представлена (код)(5)  │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤          │                                                    └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤          │             ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │       На    │ │     страницах
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤          │             └─┘

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ┌─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤          │                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │       Дата представления    │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤          │                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤          │                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │       Зарегистрировано за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤          │                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ _________________________ ______________________

(фамилия, имя, отчество(1), должность, │ (Фамилия, И.О.(1)) (Подпись)

наименование уполномоченного органа) │

│

Номер контактного телефона │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│

E-mail _________________________________________ │

                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
Подпись______________ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │   │
                           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
ИНН уполномоченного органа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
КПП уполномоченного органа   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

______________________________

(1) Отчество указывается при наличии

(2) Заполняется для российских организаций

(3) Заполняется для индивидуальных предпринимателей

(4) При проставлении отметки об отмене Акта о выявлении нового объекта обложения торговым сбором заполняется

только титульный лист

(5) Принимает значение: 04 - по телекоммуникационным каналам связи; 05 - другое.

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                  ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘