├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤          │                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │       Дата представления    │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤          │                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤          │                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │       Зарегистрировано за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤          │                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ _________________________ ______________________

(фамилия, имя, отчество(1), должность, │ (Фамилия, И.О.(1)) (Подпись)

наименование уполномоченного органа) │

│

Номер контактного телефона │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│

E-mail _________________________________________ │

                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
Подпись______________ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │   │
                           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
ИНН уполномоченного органа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
КПП уполномоченного органа   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

______________________________

(1) Отчество указывается при наличии

(2) Заполняется для российских организаций

(3) Заполняется для индивидуальных предпринимателей

(4) При проставлении отметки об отмене Акта о выявлении нового объекта обложения торговым сбором заполняется

только титульный лист

(5) Принимает значение: 04 - по телекоммуникационным каналам связи; 05 - другое.

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                  ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┐
                  КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   Стр.│ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐

Информация о новом объекте обложения торговым сбором

1. Информация в отношении вида предпринимательской деятельности

                                                                                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
1.1. Дата возникновения объекта обложения торговым сбором                               │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                                                                        └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                                                                                                       ┌─┬─┬─┐
1.2. Количество кварталов использования объекта обложения торговым сбором                             │ │ │ │
                                                                                                      └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

                                                                                                         ┌─┬─┐
1.3. Код вида торговой деятельности(6)                                                                  │ │ │
                                                                                                        └─┴─┘

┌─┬─┐

2. Информация об объекте осуществления торговли

                                                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.1. Код по ОКТМО                                                                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                                         ┌─┬─┐
2.2. Код объекта осуществления торговли(7)                                                              │ │ │
                                                                                                        └─┴─┘

┌─┬─┐