*(3) При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

*(4) Заполняется только в электронном виде.

*(5) Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.

____________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________

____________________________________________

от__________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

гражданина (-ан)

____________________________________________

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы),__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство____________________Паспорт: серия____________N ______________

_________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии

либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство___________________Паспорт: серия__________________N _________

_________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Прошу (сим) оказать содействие в подборе______ ребенка /детей * (ненужное

(количество детей)

зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки

(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях,

состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/

региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

(ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете

гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен (-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен (-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен (-а/-ы).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка (детей), оставшегося (-ихся) без попечения родителей, обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"_____"____________20___г. __________________

(подпись (и)

______________________________

* Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).

Бланк органа опеки
и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина *(1) , о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)*(2)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения:__________, зарегистрированный по адресу:__________________

_________________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии