Действующий
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол_________ Дата рождения_______________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения___________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство______________________________________________________________
Семейное положение_______________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации)__________________________________
(с указанием почтового индекса)
Адрес (по месту жительства)______________________________________________
(с указанием почтового индекса)
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (факса)_______________________________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты при наличии______________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
серия__________________номер_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем)
(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для
граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами
территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без
гражданства) подготовлено:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
дата______________________номер_________________________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью________
Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в
Пол____________Возраст от____________до_____________лет
Состояние здоровья_______________________________________________________
Внешность: цвет глаз____________________цвет волос_______________________
Иные пожелания___________________________________________________________
Регионы
*(3), из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание
_________________________________________________________________________
"____"______________2________г. подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и
федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
_________________________________________________________________________
Дата постановки на учет__________________________________________________
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о
