Действующий
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
серия__________________номер_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем)
(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для
граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами
территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без
гражданства) подготовлено:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
дата______________________номер_________________________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью________
Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в
Пол____________Возраст от____________до_____________лет
Состояние здоровья_______________________________________________________
Внешность: цвет глаз____________________цвет волос_______________________
Иные пожелания___________________________________________________________
Регионы
*(3), из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание
_________________________________________________________________________
"____"______________2________г. подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и
федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
_________________________________________________________________________
Дата постановки на учет__________________________________________________
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о
_________________________________________________________________________
Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых
гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся
без попечения родителей__________________________________________________
Дата выдачи направления__________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание
в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о
создании приемной семьи, патронатной семьи)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
