Действующий
Состояние здоровья_______________________________________________________
Внешность: цвет глаз____________________цвет волос_______________________
Иные пожелания___________________________________________________________
Регионы
*(3), из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание
_________________________________________________________________________
"____"______________2________г. подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и
федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
_________________________________________________________________________
Дата постановки на учет__________________________________________________
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о
_________________________________________________________________________
Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых
гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся
без попечения родителей__________________________________________________
Дата выдачи направления__________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание
в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о
создании приемной семьи, патронатной семьи)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
_________________________________________________________________________
"____"_____________2____г. N _________
Причина прекращения учета сведений о гражданине__________________________
Дата прекращения учета: "_____"______________20_____г.
______________________________
*(1) Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.
*(2) В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.
*(3) При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.
*(4) Заполняется только в электронном виде.
*(5) Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.
Приложение N 12
к
Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
____________________________________________
(наименование органа государственной власти)
____________________________________________
____________________________________________
