│   ного характера            │ ┌─┐ Прекращение подачи сырья или  элект-│
│                             │ └─┘ роэнергии                           │

│ ного характера │ ┌─┐ Прекращение подачи сырья или элект-│

│                             │ ┌─┐                                     │
│                             │ └─┘ Диверсии                            │

│ │ ┌─┐ │

│ │Прочее: _________________________________│

├─────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│Прочее │ │

└─────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

Поражающие факторы вышли за пределы сан.-защ. зоны предприятия?:

   ┌─┐                                              ┌─┐
   └─┘ да                                           └─┘  нет

┌─┐ ┌─┐

последствия для населения проявились в _______________________

________________________________________________________________

Степень разрушения (при взрывах):

┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование          │   Максимальное расстояние на котором произошло│
├───────────────────────┼─────────────────┬──────────────┬──────────────┤
│                       │Полное разрушение│50% разрушение│Незначительное│
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Оборудование           │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Здания кирпичные       │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Здания деревянные      │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Стекла зданий          │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Крыша зданий           │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Основные стены         │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Перегородки            │                 │              │              │
├───────────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Прочее                 │                 │              │              │
└───────────────────────┴─────────────────┴──────────────┴──────────────┘

┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

Характер экологических последствий

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Токсическое воздействие на население:                                  │
│ ┌─┐                 ┌─┐                 ┌─┐                           │
│ └─┘ есть            └─┘ нет             └─┘ неизвестно                │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Ущерб для сельского хозяйства: │

│ ┌─┐                 ┌─┐                 ┌─┐                           │
│ └─┘ есть            └─┘ нет             └─┘ неизвестно                │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│Ущерб флоре: │

│ ┌─┐                 ┌─┐                 ┌─┐                           │
│ └─┘ есть            └─┘ нет             └─┘ неизвестно                │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│Ущерб фауне: │

│ ┌─┐                 ┌─┐                 ┌─┐                           │
│ └─┘ есть            └─┘ нет             └─┘ неизвестно                │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│Прочие экологические последствия │

│__________________________________________________________ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Экономический ущерб от аварии

┌────────────────────────────────────────┬───────────────┬──────────────┐
│                                        │   Количество  │   Тыс.руб    │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Общий экономический ущерб               │               │              │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│прямой ущерб                            │               │              │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Затраты на восстановление объекта:      │               │              │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Упущенная экономическая выгода          │               │              │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│соц.-экономические потери               │               │              │
├────────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Экологический ущерб:                    │               │              │
└────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────┘

┌────────────────────────────────────────┬───────────────┬──────────────┐

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Материалы расследования данной аварии переданы в следственные органы   │
│                     ┌─┐                 ┌─┐                           │
│                  да └─┘             нет └─┘                           │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата составления формы: "___"________ 19___ г.

Примерный перечень видов аварий по отраслям (направлениям) надзора

1. По горнодобывающей промышленности и подземным работам (в том числе, геологоразведочным):

внезапные выбросы угля, руды, породы и газа;

горные удары;

эндогенные пожары (в том числе, рецидивы списанных эндогенных пожаров);

взрывы, вспышки, горения газа и пыли в подземных выработках;

прорывы газа из пожарных участков, внезапное выделение газов;

взрывы и пожары на складах взрывчатых материалов (ВМ) и в других местах их хранения, а также на транспортных средствах, перевозящих ВМ*;