Действующий
_________________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации)
Гл. инженер ____________________
на производство работ повышенной опасности
от ________________ 20 ___ г.
1. Ответственному исполнителю работ ________________________________
с бригадой в составе ______ человек произвести следующие работы:
_________________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
2. Необходимы для производства работ:
Материалы __________________________________________________________
Инструменты ________________________________________________________
Защитные средства __________________________________________________
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры
безопасности ____________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства
_________________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда)
_________________________________________________________________________
4. Особые условия __________________________________________________
5. Начало работ в _____ ч ____ мин ________________ 20 ___ г.
Окончание работы в _____ ч _____ мин ______________ 20 ___ г.
Режим работы _______________________________________________________
6. Ответственным руководителем работ назначается ___________________
_________________________________________________________________________
7. Наряд-допуск выдал ______________________________________________
ответственный производитель работ __________________________________
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок
производства работ согласованы: _________________________________________
ответственное лицо действующего предприятия (цеха,
участка
*_________________________________________________________________
10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии
с инструкциями __________________________________________________________
(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)
провели: ответственный руководитель работ _______________________________
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)
**
_________________________________________________________________________