Действующий
2. Необходимы для производства работ:
Материалы __________________________________________________________
Инструменты ________________________________________________________
Защитные средства __________________________________________________
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры
безопасности ____________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства
_________________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда)
_________________________________________________________________________
4. Особые условия __________________________________________________
5. Начало работ в _____ ч ____ мин ________________ 20 ___ г.
Окончание работы в _____ ч _____ мин ______________ 20 ___ г.
Режим работы _______________________________________________________
6. Ответственным руководителем работ назначается ___________________
_________________________________________________________________________
7. Наряд-допуск выдал ______________________________________________
ответственный производитель работ __________________________________
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок
производства работ согласованы: _________________________________________
ответственное лицо действующего предприятия (цеха,
участка
*_________________________________________________________________
10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии
с инструкциями __________________________________________________________
(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)
провели: ответственный руководитель работ _______________________________
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)
**
_________________________________________________________________________
11. Инструктаж прошли члены бригады
┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Фамилия, имя, │Профессия, разряд │ Дата │Подпись прошедшего │
│ отчество │ │ │ инструктаж │
└──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────────────┘
┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────────────┐
12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности,
указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам ______________________________________
(должность, Ф.И.О. допускающего
_________________________________________________________________________
к работе представителя действующего предприятия, дата и подпись
**
Ответственный руководитель работ ___________________________________
Ответственный исполнитель работ ____________________________________
