Действующий
"____"____________ 20__ г.
по установлению перечня опасных и вредных веществ, подлежащих
определению в составе воздуха на объекте (участке) _________
г. ____________________ "___"_______________ 20__ г.
┌───┬──────────┬─────────────────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────┐
│ N │Наименова-│ Величина ПДК │ Класс │Агрегат- │Особенно-│Приме- │
│п/п│ ние ├────────┬────────┤опасности │ ное │ сти │ чание │
│ │вещества и│ мг/м3 │ % по │ │состояние│действия │ │
│ │химическая│ │ объему │ │ │ на │ │
│ │ формула │ │ │ │ │организм │ │
├───┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
└───┴──────────┴────────┴────────┴──────────┴─────────┴─────────┴───────┘
┌───┬──────────┬─────────────────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────┐
строительной организации ______________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Госгортехнадзора России ______________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Госсанэпиднадзора России ______________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
горноспасательной службы ______________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Примечания: 1. При наличии различных технологических, геологических
и гидрогеологических условий ведения горностроительных работ на объекте
перечень опасных и вредных веществ может определяться для отдельных
выработок, о чем в графу 8 формы вносится соответствующая запись.
2. Протокол должен быть переоформлен в случае обнаружения в процессе
производства работ на объекте отклонений от установленного в нем перечня
опасных и вредных веществ.
___________________________ ___________________________
"___"_____________ 20 __ г. "___"_____________ 20 __ г.
отбора и анализа проб воздуха и замеров параметров микроклимата
на ______ квартал 20_ г. по объекту (участку) ________
┌───┬──────────┬───────┬───────┬──────────────────┬───────────────┬─────┐
│ N │Наименова-│ Место │ Виды │Количество отборов│ Наименование │При- │
│п/п│ ние │отбора │ работ │ проб и замеров │ (химическая │меча-│
│ │ (номер) │ пробы │ ├──────┬─────┬─────┤формула) опас-│ ние │
│ │ │ │ │ │ │ │ ных, вредных │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ веществ │ │
├───┼──────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼─────┼───────────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
└───┴──────────┴───────┴───────┴──────┴─────┴─────┴───────────────┴─────┘
┌───┬──────────┬───────┬───────┬──────────────────┬───────────────┬─────┐
____________________________________________________________________
(должность, Ф И.О., подпись)
Пояснения к составлению формы
1. План составляется для каждого объекта на календарный квартал года
с указанием в графах 5, 6 и 7 количества отборов проб в течение каждого
2. В графу 9 формы могут вноситься отметки о необходимых изменениях
и дополнениях при уточнении мест отбора проб, технологии работ и других
при строительстве подземных сооружений
Книга учета результатов анализа проб воздуха на загазованность
