┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
 │     Заключение о нуждаемости     │    Срок, в течение которого    │  Исполнитель заключения о   │
│   (ненуждаемости) в проведении   │    рекомендовано проведение    │  нуждаемости в проведении   │
│ мероприятий по профессиональной  │      реабилитационных или      │    реабилитационных или     │
│   реабилитации или абилитации    │   абилитационных мероприятий   │ абилитационных мероприятий  │
├──────────────────────────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│                                   Профессиональная ориентация                                   │
├──────────────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│┌─┐                               │                                │                             │
││ │ Нуждается                     │                                │                             │
│└─┘                               │                                │                             │

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│┌─┐                               │                                │                             │
││ │ Не нуждается                  │                                │                             │
│└─┘                               │                                │                             │

│┌─┐ │ │ │

├──────────────────────────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│ Содействие в трудоустройстве │

├──────────────────────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│┌─┐                               │                                │                             │
││ │ Нуждается                     │                                │                             │
│└─┘                               │                                │                             │

│┌─┐ │ │ │

├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│┌─┐                               │                                │                             │
││ │ Не нуждается                  │                                │                             │
│└─┘                               │                                │                             │

│┌─┐ │ │ │

└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

О возможности трудоустройства путем постановки на учет в органах занятости проинформирован

Дата информирования: "___"__________ 20__ г.

Информация о согласии инвалида на обращение к нему органов службы занятости в целях

оказания ему содействия в трудоустройстве и подборе подходящего рабочего места

(при очном освидетельствовании)

┌─┐
│ │ Согласен ____________________________________   _____________________________
└─┘          (подпись инвалида, его законного или         (фамилия, инициалы)

┌─┐

уполномоченного представителя)

Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма

человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами

(указывается в выписке из ИПРА инвалида, направляемой в органы службы занятости в целях подбора

рекомендуемых видов трудовой и профессиональной деятельности инвалида с учетом нарушенных функций

организма и ограничений жизнедеятельности)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│    Основные виды стойких нарушений функций организма человека     │Степень выраженности стойких │
│                                                                   │ нарушений функций организма │
│                                                                   │    человека (умеренные,     │
│                                                                   │   выраженные, значительно   │
│                                                                   │         выраженные)         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение функции зрения                                           │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение функции слуха                                            │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение одновременно функций зрения и слуха                      │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение функции верхних конечностей                              │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение функции нижних конечностей                               │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение функции опорно-двигательного аппарата, вызывающее        │                             │
│необходимость использования кресла-коляски                         │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение интеллекта                                               │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение языковых и речевых функций                               │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение функции сердечно-сосудистой системы                      │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение функции дыхательной системы                              │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение функции пищеварительной системы                          │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушения функций эндокринной системы и метаболизма                │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушения функций системы крови и иммунной системы                 │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушение мочевыделительной функции                                │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушения функций кожи и связанных с ней систем                    │                             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Нарушения, обусловленные физическим внешним уродством              │                             │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места

для трудоустройства инвалида (нужное отметить)

┌─┐
│ │ по зрению: ____________________________________________________________________________________
└─┘

┌─┐

___________________________________________________________________________________________________

┌─┐
│ │ по слуху: _____________________________________________________________________________________
└─┘

┌─┐

___________________________________________________________________________________________________

┌─┐
│ │ с одновременным нарушением функции зрения и слуха: ____________________________________________
└─┘

┌─┐

___________________________________________________________________________________________________

┌─┐
│ │ с нарушением   функций   опорно-двигательного   аппарата,   в   том  числе  передвигающегося  с
└─┘

┌─┐

использованием кресла-коляски: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

┌─┐
│ │ с прочими нарушениями: ________________________________________________________________________
└─┘

┌─┐

___________________________________________________________________________________________________

┌─┐
│ │ не нуждается
└─┘

┌─┐

Рекомендации по производственной адаптации (нужное отметить):