(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(контактный телефон)

________________________ ___________

(должность) (подпись)

"___"____________ 20___г.

М.П.

_______________

*(1) Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

*(2) Для физических лиц.

*(3) Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (то есть в пункте 5 и подпункте "а" пункта 5 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).

*(4) Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.

*(5) Заполняется заявителем, максимальная мощность энергопринимающих устройств которого составляет свыше 15 и до 150 кВт включительно (с учетом ранее присоединенной в данной точке присоединения мощности).

ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на временное присоединение энергопринимающих устройств

1. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя,

отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер

записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

и дата ее внесения в реестр*(1)__________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Паспортные данные*(2):  серия ______________ номер ________________

выдан (кем, когда) ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес _______

________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

4. В связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое

- указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение:

________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных __________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет*(3)

_____ кВт при напряжении*(4)_____ кВ.

6. Характер нагрузки _______________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Срок электроснабжения по временной схеме*(5)__________.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение*(6)_____.

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым

планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи

электрической энергии (мощности) _________________________.

Приложения:

(указать перечень прилагаемых документов)