и дата ее внесения в реестр*(1)__________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Паспортные данные*(2):  серия ______________ номер ________________

выдан (кем, когда) ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес _______

________________________________________________________________________.

(индекс, адрес)

4. В связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое

- указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение:

________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных __________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет*(3)

_____ кВт при напряжении*(4)_____ кВ.

6. Характер нагрузки _______________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Срок электроснабжения по временной схеме*(5)__________.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение*(6)_____.

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым

планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи

электрической энергии (мощности) _________________________.

Приложения:

(указать перечень прилагаемых документов)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Руководитель организации (заявитель)

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

(контактный телефон)

______________ _________

(должность) (подпись)

"___"____________ 20___г.

М.П.

______________________________

*(1) Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

*(2) Для физических лиц.

*(3) В случае технологического присоединения передвижных объектов максимальная мощность не должна превышать 150 кВт включительно.

*(4) Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.

*(5) При наличии договора технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения указывается срок временного технологического присоединения, определяемый в соответствии с договором технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения.

Если в соответствии с договором технологического присоединения мероприятия по технологическому присоединению реализуются поэтапно, указывается срок того из этапов, на котором будет обеспечена возможность электроснабжения энергопринимающих устройств с применением постоянной схемы электроснабжения на объем максимальной мощности, указанный в заявке, направляемой заявителем в целях временного технологического присоединения.

Если энергопринимающие устройства являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно, указывается срок до 12 месяцев.