Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 9 января...

Действующий

страхования, выбранный застрахованным лицом 1967 года рождения и моложе

_________________________________________________________________________

(направление страховых взносов на формирование только страховой пенсии /

направление страховых взносов на формирование страховой и накопительной

пенсий (6% индивидуального тарифа страховых взносов)

Величина индивидуального пенсионного коэффициента (далее - ИПК)

(пенсионные баллы)________________ (для получателя страховой пенсии либо

иной пенсии, назначенной с применением Федерального закона от 28 декабря

2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"¹ (далее - Федеральный закон от 28

декабря 2013 г. N 400-ФЗ), указываются данные, не учтенные при

установлении пенсии)

ИПК рассчитан по сведениям, полученным от работодателей, а также по

сведениям о периодах осуществления другой социально значимой деятельности

(прохождения военной службы по призыву, ухода за детьми до достижения ими

возраста полутора лет (с коэффициентом 1,8), ухода за инвалидом, иное),

отраженным в индивидуальном лицевом счете застрахованного лица. ИПК

рассчитан исходя из условий назначения страховой пенсии по старости на

общих основаниях и может быть уточнен при назначении пенсии с учетом

выбранного варианта пенсионного обеспечения. ИПК исходя из количества

детей будет рассчитан при назначении пенсии

Стаж (учитываемый для целей назначения пенсии)

_______ лет ______ месяцев _______ дней

(для получателя страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с

применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ,

указываются данные, не учтенные при установлении пенсии)

Продолжительность периодов работы, учитываемых для целей досрочного

назначения страховой пенсии по старости:

Основание для досрочного назначения страховой пенсии по старости ²	Продолжительность (лет, месяцев, дней)

(для получателя страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с

применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ,

указываются данные, не учтенные при установлении пенсии)

Сведения о проживании в районах Крайнего Севера (приравненных к ним

местностях) на 31 декабря 2001 г. (указывается для лиц, не являющихся

получателями страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с применением

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ): ____________________

(районный коэффициент)

1. Сведения о величине ИПК (пенсионных баллах), его составляющих ³, и

стаже застрахованного лица:

Период	Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу застрахованного лица, руб., коп.	Сумма начисленных страховых взносов на страховую пенсию, на основании которой рассчитана величина ИПК, руб., коп.	Величина ИПК	Продолжительность периодов работы, иных периодов (лет, месяцев, дней)	Сведения о периодах работы, учитываемых для целей досрочного назначения страховой пенсии по старости		Работодатель / наименование иного периода
Период			Величина ИПК		основание для досрочного назначения страховой пенсии по старости ²	продолжительность (лет, месяцев, дней)	Работодатель / наименование иного периода
до 2015 года	X	X			X	X	X
с 1 января 2015 года

календарный год, в том числе суммы за
I квартал 20__года
II квартал 20__года
III квартал 20__года
IV квартал 20__года

2. Сведения, на основании которых рассчитана величина ИПК за периоды до 2015 года:

2.1. среднемесячный заработок за 2000 - 2001 годы _______ руб. ______коп.;

2.2. общий стаж до 2002 года _______ лет _______ месяцев _______дней;

2.3. информация, на основании которой рассчитаны данные, указанные в подпункте 2.1 настоящего пункта:

Работодатель	Календарный год	Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении страховой пенсии ⁴

2.4. информация, на основании которой рассчитаны данные, указанные в подпункте 2.2 настоящего пункта:

Работодатель/ наименование иного периода	Период работы (для застрахованных лиц из числа самозанятого населения отражается период осуществления предпринимательской деятельности)	Продолжительность периодов работы, иных периодов (лет, месяцев, дней)	Сведения о периодах работы, учитываемых для целей досрочного назначения страховой пенсии по старости
Работодатель/ наименование иного периода			основание для досрочного назначения страховой пенсии по старости ²	продолжительность (лет, месяцев, дней)

2.5. расчетный пенсионный капитал, сформированный из страховых взносов за 2002 - 2014 годы (с учетом индексаций расчетного пенсионного капитала) - _______ руб. ______ коп.:

Работодатель/ наименование иного периода	Период работы (для застрахованных лиц из числа самозанятого населения отражается период осуществления предпринимательской деятельности, за период 2002-2009 гг. - период постановки на регистрационный учет)	Сумма страховых взносов, руб. коп.	Продолжительность периодов работы, иных периодов (лет, месяцев, дней)	Сведения о периодах работы, учитываемых для целей досрочного назначения страховой пенсии по старости
Работодатель/ наименование иного периода		Сумма страховых взносов, руб. коп.		основание для досрочного назначения страховой пенсии по старости ²	продолжительность (лет, месяцев, дней)

3. Страховщиком с ______________ является Пенсионный фонд Российской

(число, месяц, год)

Форма поиска