Телефон (с указанием кода) _________________________

──────────────────────────────

* При подаче заявления иностранной организацией для ее регистрации в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения в случае, если иностранная организация уже зарегистрирована в качестве страхователя по месту нахождения одного из своих обособленных подразделений, в данной строке указываются соответствующие сведения о ее первоначальной регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

** Нужное отметить

*** Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.

________________________________

(число) (месяц (прописью) (год)

В________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о снятии с регистрационного учета

юридического лица по месту нахождения

обособленного подразделения

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо____________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

┌────────────────────┬────────────────────────────┐
│                    │                            │
└────────────────────┴────────────────────────────┘

┌────────────────────┬────────────────────────────┐

(Почтовый индекс) (Субъект Российской

Федерации)

┌──────────────────┬──────────────────────┬────────┬────────┬───────────┐
│                  │                      │        │        │           │
└──────────────────┴──────────────────────┴────────┴────────┴───────────┘

┌──────────────────┬──────────────────────┬────────┬────────┬───────────┐

(Город, область, (Улица/переулок/прос- (Дом) (Корпус) (Квартира/

иной населенный пект) офис)

пункт)

в территориальном органе Фонда социального страхования Российской

Федерации по месту нахождения обособленного подразделения

_________________________________________________________________________

(наименование обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения обособленного подразделения:

┌────────────────────┬────────────────────────────┐
│                    │                            │
└────────────────────┴────────────────────────────┘

┌────────────────────┬────────────────────────────┐

(Почтовый индекс) (Субъект Российской

Федерации)

┌──────────────────┬──────────────────────┬────────┬────────┬───────────┐
│                  │                      │        │        │           │
└──────────────────┴──────────────────────┴────────┴────────┴───────────┘

┌──────────────────┬──────────────────────┬────────┬────────┬───────────┐

(Город, область, (Улица/переулок/прос- (Дом) (Корпус) (Квартира/

иной населенный пект) офис)

пункт)

регистрационный номер страхователя_______________________________________

ИНН __________________________________ КПП ______________________________

в связи с________________________________________________________________

(указание на основание снятия с регистрационного учета:

ликвидация обособленного подразделения/закрытие страхователем -

юридическим лицом счета в банке (иной кредитной организации),