Действующий
Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:
┌────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │ │
└────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────────────────────┬────────────────────────────┐
(Почтовый индекс) (Субъект Российской
┌──────────────────┬──────────────────────┬────────┬────────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │
└──────────────────┴──────────────────────┴────────┴────────┴───────────┘
┌──────────────────┬──────────────────────┬────────┬────────┬───────────┐
(Город, область, (Улица/переулок/прос- (Дом) (Корпус) (Квартира/
иной населенный пект) офис)
в территориальном органе Фонда социального страхования Российской
Федерации по месту нахождения обособленного подразделения
_________________________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения)
_________________________________________________________________________
Адрес места нахождения обособленного подразделения:
┌────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │ │
└────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────────────────────┬────────────────────────────┐
(Почтовый индекс) (Субъект Российской
┌──────────────────┬──────────────────────┬────────┬────────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │
└──────────────────┴──────────────────────┴────────┴────────┴───────────┘
┌──────────────────┬──────────────────────┬────────┬────────┬───────────┐
(Город, область, (Улица/переулок/прос- (Дом) (Корпус) (Квартира/
иной населенный пект) офис)
регистрационный номер страхователя_______________________________________
ИНН __________________________________ КПП ______________________________
в связи с________________________________________________________________
(указание на основание снятия с регистрационного учета:
ликвидация обособленного подразделения/закрытие страхователем -
юридическим лицом счета в банке (иной кредитной организации),
открытого для совершения операций обособленным подразделением/
прекращение полномочий обособленного подразделения по начислению
выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета:
*
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ вручить / │ │направить по почте / │ │ направить в форме электронного
└─┘ └─┘ └─┘ документа
(при направлении заявления
Руководитель _______________ _____________________________________
(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
──────────────────────────────
