(Почтовый индекс) (Субъект Российской

Федерации)

┌──────────────────┬──────────────────────┬────────┬────────┬───────────┐
│                  │                      │        │        │           │
└──────────────────┴──────────────────────┴────────┴────────┴───────────┘

┌──────────────────┬──────────────────────┬────────┬────────┬───────────┐

(Город, область, (Улица/переулок/прос- (Дом) (Корпус) (Квартира/

иной населенный пект) офис)

пункт)

регистрационный номер страхователя_______________________________________

ИНН __________________________________ КПП ______________________________

в связи с________________________________________________________________

(указание на основание снятия с регистрационного учета:

ликвидация обособленного подразделения/закрытие страхователем -

юридическим лицом счета в банке (иной кредитной организации),

открытого для совершения операций обособленным подразделением/

прекращение полномочий обособленного подразделения по начислению

выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета:*

┌─┐            ┌─┐                     ┌─┐
│ │  вручить / │ │направить по почте / │ │ направить в форме электронного
└─┘            └─┘                     └─┘ документа

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

(при направлении заявления

через Единый портал)

Руководитель _______________ _____________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

──────────────────────────────

* Нужное отметить.