(первоначальная причина смерти указывается последней) │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

(внешняя причина при травмах и отравлениях)

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или

патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических

средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также

операции (название, дата)

                                                             ┌──────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                                             │                  │ │ │ │ │ │ │
                                                             │                  │ └─┴─┴─┘.└─┘

┌──────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                                             │                  │ │ │ │ │ │ │
                                                             │                  │ └─┴─┴─┘.└─┘

─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                                             │                  │ │ │ │ │ │ │
                                                             │                  │ └─┴─┴─┘.└─┘

─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

─────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘

                                                                            ┌─┐
 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток │1│,
                                                                            └─┘

┌─┐

                         ┌─┐
из них в течение 7 суток │2│.
                         └─┘

┌─┐

                                                                   ┌─┐                   ┌─┐
 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в процессе родов │2│,
                                                                   └─┘                   └─┘

┌─┐ ┌─┐

                                               ┌─┐
в течение 42 дней после окончания беременности │3│; кроме того в течение 43-365 дней после окончания
                                               └─┘

┌─┐

             ┌─┐
беременности │4│
             └─┘

┌─┐

13. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское

свидетельство о смерти

______________________________________________Подпись_______________________________________________

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя_________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)______________________________

__________________________________________СНИЛС получателя (при наличии)____________________________

"_____"___________________ 20____г Подпись получателя_________________

линия отреза

----------------------------------------------------------------------------------------------------

                                     ┌─┐                                                    ┌─┐
 18. Смерть произошла: от заболевания │1│, несчастного случая: не связанного с производством │2│,
                                     └─┘                                                    └─┘

┌─┐ ┌─┐

                           ┌─┐           ┌─┐               ┌─┐                          ┌─┐
связанного с производством │3│, убийства │4│, самоубийства │5│; входе действий: военных │6│,
                           └─┘           └─┘               └─┘                          └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

                 ┌─┐                           ┌─┐
террористических │7│; род смерти не установлен │8│
                 └─┘                           └─┘

┌─┐ ┌─┐

19. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических

действий, при неустановленном роде смерти - указать дату

травмы (отравления): число______ месяц _________год______час.__________мин. ______ а также место и

обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)___________________________________________

                                                                   ┌─┐                 ┌─┐
 20. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть │1│, лечащим врачом │2│,
                                                                   └─┘                 └─┘

┌─┐ ┌─┐

                      ┌─┐                          ┌─┐                                         ┌─┐
фельдшером, акушеркой │3│, врачом-патологоанатомом │4│, врачом - судебно-медицинским экспертом │5│.
                      └─┘                          └─┘                                         └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

21. Я, врач (фельдшер, акушерка)______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

должность_________________________________________________________________________________________.

                                             ┌─┐                                     ┌─┐
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской документации │2│,
                                             └─┘                                     └─┘

┌─┐ ┌─┐