Действующий
┌─┐ ┌─┐
17. * Занятость: работал(а) │1│ проходил(а) военную или приравненную к ней службу │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
пенсионер(ка) │3│ студент(ка) │4│ не работал(ла) │5│ прочие │6│ неизвестно │7│
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
10. Причины смерти: Приблизительный Коды по МКБ
┌─────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │
I. а) │ │ └─┴─┴─┘.└─┘
┌─────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) │ │ │ │ │ │ │ │
б) │ │ └─┴─┴─┘.└─┘
─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
(патологическое состояние, которое привело к возникновению │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
причины, указанной в пункте "а") │ │ │ │ │ │ │ │
в) │ │ └─┴─┴─┘.└─┘
(патологическое состояние, которое привело к возникновению │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
(первоначальная причина смерти указывается последней) │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
г) │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘ └─┴─┴─┘.└─┘
(первоначальная причина смерти указывается последней) │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
┌──────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┘.└─┘
┌──────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┘.└─┘
─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┘.└─┘
─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
┌─┐
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток │1│,
└─┘
┌─┐
из них в течение 7 суток │2│.
└─┘
┌─┐ ┌─┐
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в процессе родов │2│,
└─┘ └─┘
┌─┐
в течение 42 дней после окончания беременности │3│; кроме того в течение 43-365 дней после окончания
└─┘
13. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское
______________________________________________Подпись_______________________________________________
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя_________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)______________________________
__________________________________________СНИЛС получателя (при наличии)____________________________
"_____"___________________ 20____г Подпись получателя_________________
