Действующий
----------------------------------------------------------------------------------------------------
┌─┐ ┌─┐
18. Смерть произошла: от заболевания │1│, несчастного случая: не связанного с производством │2│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
связанного с производством │3│, убийства │4│, самоубийства │5│; входе действий: военных │6│,
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
террористических │7│; род смерти не установлен │8│
└─┘ └─┘
19. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических
действий, при неустановленном роде смерти - указать дату
травмы (отравления): число______ месяц _________год______час.__________мин. ______ а также место и
обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)___________________________________________
┌─┐ ┌─┐
20. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть │1│, лечащим врачом │2│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
фельдшером, акушеркой │3│, врачом-патологоанатомом │4│, врачом - судебно-медицинским экспертом │5│.
└─┘ └─┘ └─┘
21. Я, врач (фельдшер, акушерка)______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
должность_________________________________________________________________________________________.
┌─┐ ┌─┐
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской документации │2│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
предшествующего наблюдения за пациентом │3│, вскрытия │4│ мною установлены причины смерти.
└─┘ └─┘
Приблизительный Коды по МКБ
┌─────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │
I. а) │ │ └─┴─┴─┘.└─┘
┌─────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) │ │ │ │ │ │ │ │
б) │ │ └─┴─┴─┘.└─┘
─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
(патологическое состояние, которое привело к возникновению │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
причины, указанной в пункте "а") │ │ │ │ │ │ │ │
в) │ │ └─┴─┴─┘.└─┘
(патологическое состояние, которое привело к возникновению │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
(первоначальная причина смерти указывается последней) │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
г) │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘ └─┴─┴─┘.└─┘
(первоначальная причина смерти указывается последней) │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
┌──────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┘.└─┘
┌──────────────────┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┘.└─┘
─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┘.└─┘
─────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
─────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
