──────────────────────────────

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/У

СЕРИЯ ___________N ____________________

Дата выдачи "_____"__________________ 20____г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия__________N ______ от "____"_________________20____г.

1. Рождение мертвого ребенка: число _________ месяц _____ год ___________ час. ___________ мин. ____

2. Ребенок родился живым: число _________ месяц _____ год ___________ час. ___________ мин. ____

и умер (дата): число_________________месяц________________год ___________ час. ___________ мин. ____

                                     ┌─┐                ┌─┐             ┌─┐            ┌─┐
 3. Смерть наступила: до начала родов │1│ во время родов │2│ после родов │3│ неизвестно │4│
                                     └─┘                └─┘             └─┘            └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери _____________________________________________________

5. Дата рождения матери: число _____________ месяц ____________ год _________________

6. Регистрация по месту жительства (пребывания) матери умершего (мертворожденного) ребенка:

субъект Российской Федерации _______________________________________________________________________

район ______________________________________________________ город _________________________________

населенный пункт ___________________________________________ улица _________________________________

дом _____________ стр. __________корп. _________кв. _________

                        ┌─┐          ┌─┐
 7. Местность: городская │1│ сельская │2│
                        └─┘          └─┘

┌─┐ ┌─┐

8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка (фамилия

ребенка, родившегося мертвым) ______________________________________________________________________

                ┌─┐         ┌─┐
 9. Пол: мужской │1│ женский │2│
                └─┘         └─┘

┌─┐ ┌─┐

                                                       ┌─┐      ┌─┐                ┌─┐
 10. Смерть (мертворождение) произошла(о): в стационаре │1│ дома │2│ в другом месте │3│
                                                       └─┘      └─┘                └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

           ┌─┐
неизвестно │4│
           └─┘

┌─┐

линия отреза

----------------------------------------------------------------------------------------------------

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐     ┌────────────────────────────┐
│Наименование медицинской организации (индивидуального          │     │Код формы по ОКУД ________  │
│предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность)     │     │                            │
│_________________________________________________________      │     │                            │
│адрес места нахождения___________________________________      │     │Медицинская документация    │
│_________________________________________________________      │     │Учетная форма N 106-2/У     │
│Код по ОКПО______________________________________________      │     │Утверждена приказом         │
│Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской      │     │Минздрава России            │
│деятельности:                                                  │     │от "___" ____________2021 г.│
│_________________________________________________________      │     │N ______________________    │
│                                                               │     │                            │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┘     └────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

СЕРИЯ______________N __________________________

Дата выдачи "______"___________________ 20_____г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия_N________ от "______"_______________20____г.

1. Рождение мертвого ребенка: число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______

2. Ребенок родился живым: число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______

и умер (дата): число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______

                                     ┌─┐                ┌─┐             ┌─┐            ┌─┐
 3. Смерть наступила: до начала родов │1│ во время родов │2│ после родов │3│ неизвестно │4│
                                     └─┘                └─┘             └─┘            └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Мать

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии_____

______________________________________________

                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
  5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐