Действующий
5. Дата рождения матери: число _____________ месяц ____________ год _________________
6. Регистрация по месту жительства (пребывания) матери умершего (мертворожденного) ребенка:
субъект Российской Федерации _______________________________________________________________________
район ______________________________________________________ город _________________________________
населенный пункт ___________________________________________ улица _________________________________
дом _____________ стр. __________корп. _________кв. _________
┌─┐ ┌─┐
7. Местность: городская │1│ сельская │2│
└─┘ └─┘
8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка (фамилия
ребенка, родившегося мертвым) ______________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
9. Пол: мужской │1│ женский │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
10. Смерть (мертворождение) произошла(о): в стационаре │1│ дома │2│ в другом месте │3│
└─┘ └─┘ └─┘
----------------------------------------------------------------------------------------------------
┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐
│Наименование медицинской организации (индивидуального │ │Код формы по ОКУД ________ │
│предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность) │ │ │
│_________________________________________________________ │ │ │
│адрес места нахождения___________________________________ │ │Медицинская документация │
│_________________________________________________________ │ │Учетная форма N 106-2/У │
│Код по ОКПО______________________________________________ │ │Утверждена приказом │
│Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской │ │Минздрава России │
│деятельности: │ │от "___" ____________2021 г.│
│_________________________________________________________ │ │N ______________________ │
│ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ______________N __________________________
Дата выдачи "______"___________________ 20_____г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)
ранее выданное свидетельство:
серия_N________ от "______"_______________20____г.
1. Рождение мертвого ребенка: число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
2. Ребенок родился живым: число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
и умер (дата): число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
3. Смерть наступила: до начала родов │1│ во время родов │2│ после родов │3│ неизвестно │4│
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии_____
______________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
6. Документ, удостоверяющий личность:____________ Ребенок
серия_________________________________________ 15. Фамилия____________________________________
номер _____________ кем и когда выдан_________ ___________________________________________
______________________________________________ 16. Место смерти (рождения мертвого ребенка):
7. СНИЛС ________________________________________ субъект Российская Федерация
8. Полис ОМС_____________________________________ район______________________________________
9. Регистрация по месту жительства город______________________________________
(пребывания): населенный пункт___________________________
субъект Российской улица __________________дом________________
Федерации_____________________________________ стр. ________ корп. _______кв._____________
район_________________________________________ ┌─┐ ┌─┐
город_________________________________________ 17. Местность: городская │1│ сельская │2│
населенный пункт______________________________ └─┘ └─┘
район_________________________________________ ┌─┐ ┌─┐
улица ______________дом_______________________
