Действующий
┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐
│Наименование медицинской организации (индивидуального │ │Код формы по ОКУД ________ │
│предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность) │ │ │
│_________________________________________________________ │ │ │
│адрес места нахождения___________________________________ │ │Медицинская документация │
│_________________________________________________________ │ │Учетная форма N 106-2/У │
│Код по ОКПО______________________________________________ │ │Утверждена приказом │
│Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской │ │Минздрава России │
│деятельности: │ │от "___" ____________2021 г.│
│_________________________________________________________ │ │N ______________________ │
│ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ______________N __________________________
Дата выдачи "______"___________________ 20_____г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)
ранее выданное свидетельство:
серия_N________ от "______"_______________20____г.
1. Рождение мертвого ребенка: число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
2. Ребенок родился живым: число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
и умер (дата): число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
3. Смерть наступила: до начала родов │1│ во время родов │2│ после родов │3│ неизвестно │4│
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии_____
______________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
6. Документ, удостоверяющий личность:____________ Ребенок
серия_________________________________________ 15. Фамилия____________________________________
номер _____________ кем и когда выдан_________ ___________________________________________
______________________________________________ 16. Место смерти (рождения мертвого ребенка):
7. СНИЛС ________________________________________ субъект Российская Федерация
8. Полис ОМС_____________________________________ район______________________________________
9. Регистрация по месту жительства город______________________________________
(пребывания): населенный пункт___________________________
субъект Российской улица __________________дом________________
Федерации_____________________________________ стр. ________ корп. _______кв._____________
район_________________________________________ ┌─┐ ┌─┐
город_________________________________________ 17. Местность: городская │1│ сельская │2│
населенный пункт______________________________ └─┘ └─┘
район_________________________________________ ┌─┐ ┌─┐
улица ______________дом_______________________
стр. _________ корп. ______кв.________ 18. Смерть (рождение мертвым) произошла(о): в
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
10. Местность: городская │1│ сельская │2│ стационаре │1│ дома │2│ в другом месте │3│
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
11. Семейное положение: состоит в зарегистриро- ┌─┐
┌─┐ неизвестно │4│
ванном браке │1│ └─┘
11. Семейное положение: состоит в зарегистриро- ┌─┐
└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
не состоит в зарегистрированном браке │2│ 19. Пол мужской │1│ женский │2│
┌─┐ └─┘ └─┘ └─┘
неизвестно │3│ 20. Масса тела ребенка при рождении (г)________
└─┘ ┌─┐ 21. Длина тела ребенка при рождении (см) ______
12. Образование: профессиональное: высшее │1│
└─┘ 22. Рождение мертвым или живорождение
└─┘ ┌─┐ 21. Длина тела ребенка при рождении (см) ______
┌─┐ ┌─┐ произошло:
неполное высшее │2│ среднее профессиональное │3│
└─┘ └─┘ ┌─┐
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ при одноплодных родах │1│
общее: среднее │4│ основное │5│ начальное │6│ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ при одноплодных родах │1│
└─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐
┌─┐ при многоплодных родах │2│
не имеет начального образования │7│ └─┘
└─┘ которыми по счету ________________________
┌─┐ число родившихся (живыми и мертвыми) детей
неизвестно │8│ ___________________________________________
└─┘
