______________________________________________ 16. Место смерти (рождения мертвого ребенка):

7. СНИЛС ________________________________________ субъект Российская Федерация

8. Полис ОМС_____________________________________ район______________________________________

9. Регистрация по месту жительства город______________________________________

(пребывания): населенный пункт___________________________

субъект Российской улица __________________дом________________

Федерации_____________________________________ стр. ________ корп. _______кв._____________

    район_________________________________________                            ┌─┐          ┌─┐
     город_________________________________________   17. Местность: городская │1│ сельская │2│
    населенный пункт______________________________                            └─┘          └─┘

район_________________________________________ ┌─┐ ┌─┐

улица ______________дом_______________________

стр. _________ корп. ______кв.________ 18. Смерть (рождение мертвым) произошла(о): в

                          ┌─┐          ┌─┐                          ┌─┐      ┌─┐                ┌─┐
  10. Местность: городская │1│ сельская │2│               стационаре │1│ дома │2│ в другом месте │3│
                          └─┘          └─┘                          └─┘      └─┘                └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

  11. Семейное положение: состоит в зарегистриро-                    ┌─┐
                  ┌─┐                                    неизвестно │4│
     ванном браке │1│                                               └─┘

11. Семейное положение: состоит в зарегистриро- ┌─┐

                  └─┘                      ┌─┐                       ┌─┐         ┌─┐
      не состоит в зарегистрированном браке │2│       19. Пол мужской │1│ женский │2│
                ┌─┐                        └─┘                       └─┘         └─┘

└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

неизвестно │3│ 20. Масса тела ребенка при рождении (г)________

                 └─┘                         ┌─┐      21. Длина тела ребенка при рождении (см) ______
  12. Образование: профессиональное: высшее  │1│
                                             └─┘      22. Рождение мертвым или живорождение

└─┘ ┌─┐ 21. Длина тела ребенка при рождении (см) ______

                   ┌─┐                          ┌─┐      произошло:
   неполное высшее │2│ среднее профессиональное │3│
                   └─┘                          └─┘                              ┌─┐

┌─┐ ┌─┐ произошло:

                   ┌─┐          ┌─┐           ┌─┐        при одноплодных родах   │1│
    общее: среднее │4│ основное │5│ начальное │6│                                └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ при одноплодных родах │1│

                   └─┘          └─┘           └─┘                                ┌─┐
                                    ┌─┐                  при многоплодных родах  │2│
    не имеет начального образования │7│                                          └─┘

└─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐

└─┘ которыми по счету ________________________

               ┌─┐                                       число родившихся (живыми и мертвыми) детей
    неизвестно │8│                                       ___________________________________________
               └─┘

┌─┐ число родившихся (живыми и мертвыми) детей

                         ┌─┐
  13. Занятость: работала │1│ проходила военную
                         └─┘

┌─┐

                                   ┌─┐          ┌─┐
     или приравненную к ней службу │2│ студентка│3│
                                   └─┘          └─┘

┌─┐ ┌─┐

                ┌─┐        ┌─┐
    не работала │4│ прочее │5│
                └─┘        └─┘

┌─┐ ┌─┐

14. Которые по счету роды__________________

Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти: Коды по МКБ

  а)                                                                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
___________________________________________________________________________    │ │ │ │ │ │
 (основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка)         └─┴─┴─┘.└─┘

а) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

  б)                                                                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
___________________________________________________________________________    │ │ │ │ │ │
 (другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка)           └─┴─┴─┘.└─┘

б) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

  в)                                                                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
____________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
 (основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее          └─┴─┴─┘.└─┘

в) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

  г)                                                                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
____________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
 (другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие            └─┴─┴─┘.└─┘

г) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

  д)                                                                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
____________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
 (другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти)           └─┴─┴─┘.└─┘

д) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐