┌─┐ ┌─┐

14. Которые по счету роды__________________

Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти: Коды по МКБ

  а)                                                                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
___________________________________________________________________________    │ │ │ │ │ │
 (основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка)         └─┴─┴─┘.└─┘

а) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

  б)                                                                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
___________________________________________________________________________    │ │ │ │ │ │
 (другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка)           └─┴─┴─┘.└─┘

б) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

  в)                                                                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
____________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
 (основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее          └─┴─┴─┘.└─┘

в) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

  г)                                                                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
____________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
 (другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие            └─┴─┴─┘.└─┘

г) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

  д)                                                                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
____________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
 (другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти)           └─┴─┴─┘.└─┘

д) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

12.________________________________________ _____________ ___________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,

заполнившего медицинское свидетельство отчество (при наличии)

о перинатальной смерти)

13. Получатель

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)

Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер, кем выдан) _______________________

_________________________ СНИЛС получателя (при наличии)___________________________________________

"____"__________________20_____ г. ________________________________________________________________

(подпись)

линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------------

23. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)

                                                                   ┌─┐                    ┌─┐
 24. Смерть ребенка (рождение мертвым) произошла(о): от заболевания │1│ несчастного случая │2│
                                                                   └─┘                    └─┘

┌─┐ ┌─┐

          ┌─┐                          ┌─┐                  ┌─┐                          ┌─┐
 убийства │3│ в ходе действий: военных │4│ террористических │5│ род смерти не установлен │6│
          └─┘                          └─┘                  └─┘                          └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

                                 ┌─┐                    ┌─┐        ┌─┐
 25. Лицо, принимавшее роды: врач │1│ фельдшер, акушерка │2│ другое │3│
                                 └─┘                    └─┘        └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

26. Причины перинатальной смерти: Коды по МКБ

  а)                                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
________________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
      (основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка)        └─┴─┴─┘.└─┘

а) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

  б)                                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
________________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
       (другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка)         └─┴─┴─┘.└─┘

б) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

  в)                                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
________________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
       (основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее        └─┴─┴─┘.└─┘

в) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

  г)                                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
________________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
        (другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие         └─┴─┴─┘.└─┘

г) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

  д)                                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
________________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
       (другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти)         └─┴─┴─┘.└─┘

д) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                                     ┌─┐
 27. Причины смерти установлены: врачом, только удостоверившим смерть │1│ врачом-акушером-
                                                                     └─┘

┌─┐